Anggota
Pengurus
Daftar
form pendaftaran anggota
Back
Simpan
I. Profile anggota:
Isian Wajib!
NIK
*
KTM
*
Nama
*
Jenis Kelamin
*
Pilih Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Alamat
*
sesuai dengan yang tertera di KTP
PKC
*
CABANG / KOMISARIAT / RAYON
*
Pilih organisasi sesuai awal anda masuk PMII
Fakultas
*
Pilih fakultas
RT
RW
Provinsi
*
Kabupaten
*
Pilih Kabupaten
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan
Kelurahan
*
Pilih Kelurahan
Agama
*
Pilih Agama
BUDHA
HINDU
ISLAM
KATOLIK
KRISTEN
Status Kawin
*
Pilih Status Perkawinan
KAWIN
BELUM KAWIN
PERNAH KAWIN
Golongan Darah
Pilih Golongan Darah
A
B
AB
O
Tidak tahu
No. HP
*
II. Data Kaderisasi:
Isian Kaderisasi.
MAPABA
*
Penyelenggara MAPABA
*
Tahun MAPABA
*
III. Data pendukung:
Isian Opsional, jika ada sebaiknya dilengkapi.
kosongkan jika tidak ada
No. WA
Email
*
contoh: wulan.guritno@gmail.com
Facebook
contoh: facebook.com/peter.parker
Twitter
contoh: twitter.com/susi.susanti
Instagram
contoh: instagram.com/mariyn.monroe
LinkedIn
contoh: linkedin.com/in/nikola-tesla
File Foto Resmi
*
File KTP
*
File KTM
*
Simpan
Crop the image
×
Crop the image
×
Crop the image
×
Crop the image
×